I. Personalien
Herr Frau
Name, Vorname, Geburtsname	Straße, Hausnummer - kein Postfach-

Postleitzahl, Ort	Telefon (tagsüber erreichbar)

Geburtsdatum, Geburtsort	Familienstand

Einkommen monatlich (ausgenommen staatliche Leistungen):

staatliche Leistungen monatlich:

Welchen Betrag könnten Sie aufbringen (evtl. durch Verwandte, etc.), um den Gläubigern für einen außergerichtlichen Teilschuldenerlass etwas anbieten zu können (in EURO) ?

Zahl der Personen, denen Sie zum Unterhalt verpflichtet sind (Ehegatten, Kinder):

Für Selbstständige Stehen für Angestellte noch Löhne oder Sozialversicherungsbeiträge aus ?
Ja Nein

B) Gläubiger

Anzahl der Gläubiger insgesamt

Gläubiger 1	Gläubiger 2
Name, Vorname bzw. Firmenname	Name, Vorname bzw. Firmenname

Straße, Hausnummer - kein Postfach-	Straße, Hausnummer - kein Postfach-

Postleitzahl, Ort, Land	Postleitzahl, Ort, Land

Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger	Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger

Gläubiger 3	Gläubiger 4
Name, Vorname bzw. Firmenname	Name, Vorname bzw. Firmenname

Straße, Hausnummer - kein Postfach-	Straße, Hausnummer - kein Postfach-

Postleitzahl, Ort, Land	Postleitzahl, Ort, Land

Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger	Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger

Gläubiger 5	Gläubiger 6
Name, Vorname bzw. Firmenname	Name, Vorname bzw. Firmenname

Straße, Hausnummer - kein Postfach-	Straße, Hausnummer - kein Postfach-

Postleitzahl, Ort, Land	Postleitzahl, Ort, Land

Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger	Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger

Gläubiger 7	Gläubiger 8
Name, Vorname bzw. Firmenname	Name, Vorname bzw. Firmenname

Straße, Hausnummer - kein Postfach-	Straße, Hausnummer - kein Postfach-

Postleitzahl, Ort, Land	Postleitzahl, Ort, Land

Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger	Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger

Gläubiger 9	Gläubiger 10
Name, Vorname bzw. Firmenname	Name, Vorname bzw. Firmenname

Straße, Hausnummer - kein Postfach-	Straße, Hausnummer - kein Postfach-

Postleitzahl, Ort, Land	Postleitzahl, Ort, Land

Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger	Höhe der Schulden bei diesem Gläubiger

Bei mehr als 10 Gläubigern schicken Sie dieses Formular bitte erneut an uns mit den weiteren Gläubigern und Ihrem Namen für die Zuordnung.

C) Höhe der Schulden

Höhe der Schulden insgesamt

Vollmacht:
Hiermit erteile ich den Rechtsanwälten Peter K. Dotten und Steffen Rottmann, Strümpfelbacherstraße 64, 71384 Weinstadt Vollmacht zur Vertretung meiner Interessen in dieser Insolvenzangelegenheit; außergerichtlich sowie gerichtlich.
Ja, hiermit erteile ich Vollmacht. Bitte senden Sie mir die Vergütungsvereinbarung zu.
Nein, ich habe noch folgende Fragen: