Unfallversicherung - Wann muss die Versicherung zahlen?

Wann liegt ein Unfall vor?

Zentraler Begriff des privaten Unfallversicherungsrechts ist der Begriff des Unfalles. Typischerweise wird dieser in den einschlägigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen definiert. Üblich ist etwa folgende Formulierung: "Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsbeschädigung erleidet."

Insoweit sind verschiedene Umstände auseinanderzuhalten: Das Unfallereignis und die Ereignisfolge. Hiervon ist wiederum die Unfallfolge zu unterscheiden. Der Versicherungsfall ist in der privaten Unfallversicherung der Unfall, also das Unfallereignis und die Ereignisfolge, selbst. Nach der Rechtsprechung ist es hingegen nicht erforderlich, dass bereits die Unfallfolge, d. h. der Tod oder die Invalidität des Versicherten bereits eingetreten ist, um von einem Versicherungsfall sprechen zu können (siehe BGHZ 16, 37, 42 f.).

Die Gesundheitsbeschädigung

Die Gesundheitsbeschädigung muß Folge eines Unfallereignisses sein.

Der Begriff der Gesundheitsbeschädigung ist definiert als das Hervorrufen oder Steigern eines - wenn auch vorübergehenden (RG DR 39,365) - pathologischen Zustandes.

Neben der Beweislast für das Unfallereignis und für die Unfallfolgen trägt der Versicherungsnehmer auch die Beweislast für die Gesundheitsbeschädigung (BGH VersR 01, 1547). Dass die Gesundheitsbeschädigung auf das Unfallereignis zurückzuführen ist, kann auch dadurch bewiesen werden, dass andere Ursachen für die
Gesundheitbeschädigung ausscheiden (OLG Hamm VersR 95, 1181).

Das Vorliegen der Gesundheitsschädigung muss nach den Regeln der ärztlichen Kunst festgestellt werden. Nicht ausreichend ist, dass sich der Versicherte lediglich beeinträchtigt fühlt.

Nach § 178 Abs. 2 Satz 2 VVG (§ 180a VVG a. F.) wird die Unfreiwilligkeit der Gesundheitsbeschädigung widerlegbar vermutet. Die Voraussetzungen eines Risikoausschlusses sind folglich vom Versicherer zu beweisen (vgl. BGH VersR 95,1433).

Wieviel & zahlt die Versicherung?

Die Gliedertaxe ist eine Tabelle, nach der in der privaten Unfallversicherung der Invaliditätsgrad im Falle vollständigen Verlustes oder vollständiger Gebrauchsunfähigkeit bestimmter Gliedmaßen oder Sinnessorgane festgelegt wird.

Bei teilweisem Verlust oder teilweiser Gebrauchsunfähigkeit werden entsprechende Teilsätze anhand der Gliedertaxe ermittelt.

Typischerweise sind folgende Prozentsätze heranzuziehen:

Auge 50 %
Gehör auf einem Ohr 30 %
Geruchssinn 10 %
Geschmackssinn 5 %